ประเด็นใหญ่ของสังคมตอนนี้นอกจากคดีฮั้ว สว. อีกเรื่องร้อนคือ 

ประเด็นใหญ่ของสังคมตอนนี้นอกจากคดีฮั้ว สว. อีกเรื่องร้อนคือ  ‘บัตรทอง’ ที่เริ่มจุดประเด็นแนวทาง ‘ร่วมจ่าย’ โดย สว.เช่นกัน แล้วขยายข้อถกเถียงไปยังพรรคประชาชนที่ก็เสนอโมเดลของตนเอง มีการวิพากษ์วิจารณ์ถึงขนาดว่า การเปิดฉากของการร่วมจ่ายไม่ว่าโมเดลใดนับเป็นก้าวแรกในการยกเลิก ‘สวัสดิการรักษาพยาบาลถ้วนหน้า’ หรือไม่

อันที่จริงแนวคิด ‘ร่วมจ่าย’ ถูกพูดถึงมาหลายครั้ง ล่าสุดประเด็นนี้ถูกจุดขึ้นจากคณะกรรมาธิการ (กมธ.) สาธารณสุข วุฒิสภา เมื่อ 13 ก.ค.ที่ผ่านมา ในเวทีดังกล่าวมีอีกเรื่องที่คุยกันอย่างมากแต่คนไม่ค่อยโฟกัสคือ ‘สัดส่วนบอร์ด สปสช.’ หรือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ ซึ่งอันที่จริงแล้วก็มีความเกี่ยวพันกับประเด็นร่วมจ่ายโดยตรง เพราะเป็นคีย์แมนในการเคาะว่าสิทธิประโยชน์ใดบ้างเป็น ‘สิทธิพื้นฐาน’ และอะไรบ้างที่จะต้องร่วมจ่าย

การแก้ไขสัดส่วนบอร์ดที่นำเสนอในเวทีของ สว.คือการเปลี่ยนโครงสร้างคณะกรรมการที่มีอยู่ 23 คนในตอนนี้ เพราะไม่เพียงแต่รื้อเอาสัดส่วนปลัดกระทรวงต่างๆ ออก แต่ยังรื้อเอาสัดส่วน ‘องค์กรภาคประชาสังคม’ ด้านต่างๆ ที่มีอยู่ 5 คนออกไปด้วย บทสนทนาบนเวทีเป็นไปในทำนองว่า เพราะสัดส่วนบอร์ดแบบเดิมนี้เองเป็นตัวสร้างปัญหาให้โรงพยาบาลต่างๆ ต้องแบกอยู่ตอนนี้

แม้เป็นข้อเสนอที่ยังไม่มีการบรรจุการแก้กฎหมายกันจริงจัง แต่ก็สร้างแรงกระเพื่อมหนักในสังคม ประชาไทจึงคุยกับ ‘นิมิตร์ เทียนอุดม’ หนึ่งในกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สัดส่วนภาคประชาชน ชี้ปัญหาข้อเสนอ กมธ.สาธารณสุขของ สว. ที่กำลังจะสร้างปัญหาใหม่ ทำให้ระบบสวัสดิการของรัฐสร้างความเหลื่อมล้ำในการรักษาพยาบาล เกิดผลประโยชน์ทับซ้อนตามมา

ผลประโยชน์ทับซ้อน เอา ‘ผู้ให้บริการ’ มากำหนดสิทธิ์-ราคา

ในเวทีของ กมธ.สาธารณสุขของวุฒิสภาระบุชัดถึงการแก้ไขกฎหมายเดิม โดยเสนอตัดทิ้งสัดส่วนองค์กรภาคประชาสังคมทิ้งไปทั้งยวง แล้วเอาตัวแทนฝ่าย ‘ผู้ให้บริการ’ หรือก็คือโรงพยาบาลประเภทต่างๆ ทั้งรัฐและเอกชนใส่เข้ามาแทนถึง 9 ที่นั่ง ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(ชุดหลัก) และ 8 ที่นั่งในคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข(ชุดรอง)

นิมิตร์มองว่า การเอาตัวแทนผู้อำนวยการโรงพยาบาลต่างเข้ามานั่งเป็นกรรมการ สปสช. มีปัญหาโดยตัวเองเพราะ สปสช.มีหน้าที่กำหนดนโยบายและสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง รวมถึงจะให้เบิกจ่ายบริการใดเท่าไรบ้าง ฉะนั้น การให้ผู้ให้บริการเข้ากำหนดว่าโรงพยาบาลจะให้บริการอะไรบ้าง และคิดราคาเท่าไรจึงมีปัญหาประโยชน์ทับซ้อนอยู่ด้วย

เขาอธิบายว่า ที่ผ่านมาก็มีความพยายามสร้างสมดุลเรื่องนี้ ในทางปฏิบัติจึงมีตัวแทนของหน่วยบริการร่วมตัดสินใจในทุกระดับผ่าน ‘อนุกรรมการ’

เวลาประชุมบอร์ดจะมีวาระที่ผ่านความเห็นชอบของอนุกรรมการที่เกี่ยวข้องมาประกอบ โดยอนุกรรมการมีทุกภาคส่วนร่วมอยู่ด้วย เช่น อนุกรรมการที่พิจารณาเรื่องสิทธิประโยชน์จะมีกรรมการผู้ทรงคุณวุฒินั่งเป็นประธาน และมีตัวแทนจากโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลทั่วไป มีตัวแทนนักวิชาการที่มีความถนัดในเรื่องนี้ รวมถึงมีตัวแทนจากหน่วยงานรัฐและรัฐบาลเข้ามาด้วย มาทำหน้าที่พิจารณาแล้วก็ส่งเรื่องมาให้คณะกรรมการชุดใหญ่เป็นคนเคาะสุดท้าย

“ผมไม่เห็นด้วยที่จะไปเพิ่มสัดส่วนของผู้อำนวยการโรงพยาบาลเข้ามาเป็นบอร์ดมากขึ้น เพราะเขาก็มีปลัดกระทรวงอยู่แล้ว และปลัดก็เข้ามาพร้อมกับทีมงาน ไม่ได้มาคนเดียว เวลามาประชุมก็จะดูวาระมาก่อนการประชุม ถ้าเป็นวาระเกี่ยวกับหน่วยบริการก็จะเข้ามามีส่วนร่วมตั้งแต่ต้นว่าเรื่องนี้ควรเป็นอย่างไร เพราะฉะนั้นโดยกติกาและโครงสร้างปัจจุบัน มันเอื้อที่จะให้ทุกภาคส่วนเข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดถกเถียงและตัดสินใจอยู่แล้ว”

นอกจากนั้น อนุกรรมการระดับเขตก็มีผู้อำนวยการโรงพยาบาลจังหวัดทุกจังหวัดและนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอยู่ในอนุกรรมการชุดนี้ด้วย แล้วอนุกรรมการระดับเขตก็มีความสำคัญเพราะเมื่อมีการวางนโยบายลงไป อนุกรรมการระดับเขตจะเข้าไปกระจายงบประมาณให้โรงพยาบาล

สมัยแรกๆ อนุกรรมการระดับเขตมีอำนาจตัดสินใจมากถึงขั้นพิจารณาได้ว่าสามารถจะให้เงินต่อหัวคนไข้ได้มากกว่าที่บอร์ด สปสช. วางไว้ที่ 8,350 บาทได้ไหม แต่ด้วยอำนาจที่สูงขนาดนั้นก็ไปเจอปัญหาว่ามีการเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินไปเอื้อประโยชน์กัน ก็เลยต้องเปลี่ยนกติกากันใหม่

ขณะที่บอร์ดสัดส่วนวิชาชีพด้านการแพทย์ ที่ผ่านมาเวลามีวาระเพิ่มสิทธิประโยชน์เข้ามาก็ทักท้วงทุกครั้งว่างบประมาณพอหรือไม่ หรือจะไปเป็นภาระงานของโรงพยาบาลหรือเปล่า หรือเสนอให้ชะลอไว้ก่อน ซึ่งเป็นการมองในมุมวิชาชีพตัวเอง โดยไม่ได้มองภาพรวมร่วมกันเท่าไรนัก

โละบอร์ดภาคประชาสังคมเสียสมดุล-อิสระ

แนวคิดโละสัดส่วนบอร์ดจาก NGO ออกทั้งหมด แล้วให้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลประเภทต่างๆ รวมถึงสมัชชาเขตสุขภาพเข้ามาแทนที่ นิมิตร์ตั้งคำถามว่า จุดประสงค์ของ สว.คืออะไรกันแน่ เพราะที่ผ่านมาบอร์ดจาก NGO และองค์กรวิชาชีพมีบทบาทสูงมากต่อการใช้จ่ายงบประมาณและสิทธิประโยชน์ของประชาชน

ถามว่า กรรมการสาย NGO กับองค์กรวิชาชีพมาจากไหน ? โดยกฎหมายเปิดให้ทุกคนในบอร์ดสามารถเสนอชื่อได้อยู่แล้ว แล้วบอร์ดใหญ่ 23 คนจะร่วมพิจารณาลงมติเลือก แม้แต่ผู้แทนจากกระทรวงและรัฐมนตรีก็เสนอมาได้ นิมิตร์บอกว่า ที่ผ่านมาส่วนใหญ่ก็เป็นชื่อที่มาจากกระทรวงและรัฐมนตรีเสนอ ส่วนทางฝั่งภาคประชาชนก็มีการเสนอชื่อมาแข่ง โดยอยู่บนเงื่อนไขว่าอจะต้องมีผลงานด้านสาธารณสุขไม่ต่ำกว่า 2 ปีต่อเนื่องกัน มีโครงสร้างองค์กรชัดเจนน่าเชื่อถือและมีการกำหนดว่าองค์กรนั้นจะต้องทำงานด้านที่กฎหมายกำหนดไว้ 9 ด้าน เช่น ด้านผู้หญิง ผู้สูงอายุ หรือเด็กและเยาวชน เป็นต้น

“บางคนก็เป็นคนที่ฝั่งกระทรวงเห็นชอบเลือกมา แต่พอเข้ามาเป็นบอร์ด แล้วก็เป็นอิสระจริงๆ ไม่อยู่ภายใต้อาณัติหรือว่าการบังคับบัญชาแล้ว เพราะส่วนใหญ่จะเป็นข้าราชการเกษียณเลยมีอิสระในการตัดสินใจ ผมมองว่าฝ่ายการเมืองก็คงอยากได้คนที่พร้อมสนับสนุนทุกนโยบายที่พรรคการเมืองส่งให้”

นิมิตร์มองว่า สัดส่วนกรรมการในปัจจุบันมีความเป็นอิสระจากฝ่ายการเมืองอยู่พอประมาณ แม้ว่าจะเป็นคนที่มาจากฝ่ายการเมืองเสนอมา ทางฝั่งภาคประชาชนก็เห็นชอบด้วยก็มีไม่น้อย เช่น นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิด้านประกันสุขภาพ, มานิดา ภู่เจริญ ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการเงินการคลัง หรือ อภิญญา เวชยชัย ผู้ทรงคุณวุฒิด้านสังคมศาสตร์ เป็นต้น

“ส่วนของเอ็นจีโอ องค์กรเหล่านี้มีบทบาทในเรื่องสุขภาพจริงๆ ไม่ได้เป็นอดีตข้าราชการ ไม่ได้เป็นภาคธุรกิจ เพราะว่าเครือข่าย 9 ด้านที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพนี้ผ่านร้อนผ่านหนาวกับกฎหมายนี้มาตั้งแต่เริ่มต้น เป็นเครือข่ายที่มีบทเรียนมีประสบการณ์และองค์ความรู้เรื่องระบบหลักประกันสุขภาพ เขารู้สึกว่านี่เป็นรัฐสวัสดิการ เป็นสมบัติของประชาชน” นิมิตร์กล่าวว่าการทำงานของเครือข่ายองค์กรภาคประชาสังคมทั้ง 9 ด้านนี้ก็ได้รวมกลุ่มกันเป็นกลุ่ม ‘คนรักหลักประกันสุขภาพ’ ด้วย

คำถามของนิมิตร์ คือ องค์กรภาคประชาสังคมทั้ง 9 ด้านทำงานกับประชาชนจริงๆ มายาวนาน เทียบกับสมัชชาสุขภาพฯ ที่เอามาแทนที่นั้น ล้วนเป็นข้าราชการบำนาญหรือเป็นกลุ่มที่อยู่ในกลไกหรือเครือข่ายของระบบสาธารณสุข พวกเขาอาจจะไม่ได้มีความรู้สึกเป็นเจ้าของหรือรู้ร้อนหนาวกับปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพนัก

ข้อดีบอร์ด ‘นั่งยาว’ ลงดีเทลได้ลึก-เข้าใจกันมากขึ้น

ส่วนข้อครหาว่าบอร์ด ‘นั่งยาว’ อยู่ครบ 2 วาระแล้วก็กลับมาเป็นได้อีกหากเว้นไป 1 วาระนั้นเป็นปัญหา นิมิตร์มองว่า ถ้าต้องการแก้ไขเรื่องนี้ก็สามารถทำได้ แต่เขามีข้อสังเกตว่า เกณฑ์นี้ถูกออกแบบมาให้กรรมการที่เข้ามารับตำแหน่งมีเวลาในการเรียนรู้ประเด็น เพราะงานมีรายละเอียดเยอะ ในด้านกลับกันจะเห็นได้ว่ากรรมการสัดส่วนข้าราชการที่มาตามตำแหน่งบางทีอยู่แค่ 1-2 ปีก็เกษียณมักเลือกที่จะไม่พูดอะไรมากนักในที่ประชุม เนื่องจากไม่ได้ลงไปในรายละเอียด

“คนที่มาจากสัดส่วนวิชาชีพที่ได้เป็นมากกว่า 1 สมัยผมก็เห็นข้อดี เห็นความเปลี่ยนแปลงความเข้าใจ สมัยแรกๆ ที่เข้ามาเถียงกันทุกเรื่อง แต่พอเจอกันบ่อยรู้จักกันจนเข้าใจมุมมองกันแล้ว มันคุยกันแล้วก็ช่วยกันคิดช่วยกันทำได้อย่างดี อันนี้คือประโยชน์จากความต่อเนื่อง ใช้ประโยชน์จากการรับรู้และประสบการณ์ของเขาที่เข้ามา”

นิมิตร์มองว่า ประโยชน์จากความต่อเนื่องของวาระกรรมการทำให้เห็นว่าตัวแทนจากแต่ละกลุ่มมีความต้องการอะไร เช่น ตัวแทนจากแพทยสภาเน้นระบบที่จะช่วยเหลืออุดหนุนผู้ให้บริการอย่างโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลให้ไม่ต้องรับภาระงานมากจนเกินไป และได้ค่าตอบแทนที่เหมาะสม หรือช่วยดูการเพิ่มสิทธิประโยชน์โดยคิดถึงเรื่องงบประมาณหรือความพร้อมของหน่วยบริการด้วย เรื่องเหล่านี้เมื่อกรรมการได้คุยกันจนเห็นภาพแล้วนำไปสู่ข้อสรุปที่เป็นประโยชน์ที่สุดกับทุกฝ่าย

Co-Pay สร้างระบบอภิสิทธิ์ เพิ่มภาระคนหน้างาน

การให้ผู้ใช้สิทธิบัตรทองร่วมจ่าย (Co-Pay) ในบางบริการ นอกจากสิทธิการรักษาพยาบาลที่เป็น ‘สิทธิประโยชน์พื้นฐาน’ ในข้อเสนอขอเวที สว.ตอนนี้ยังไม่ได้ระบุว่าสิทธิ์อะไรบ้างที่เรียกว่า ‘สิทธิ์พื้นฐาน’ เพราะให้อำนาจคณะกรรมการ สปสช.เป็นคนกำหนด ส่วนที่ประชาชนจะมาร่วมจ่ายคือบริการที่ประชาชนเลือกเอง

เหตุผลที่มีการเสนอเรื่องนี้เป็นไปเพื่อแก้ปัญหา ‘ขาดทุน’ ของโรงพยาบาลที่ให้บริการสิทธิบัตรทอง โดยย้ำว่าเป็นการ ‘เพิ่มสิทธิในการเลือกของผู้ใช้บริการ’ ด้วย เพราะที่ผ่านมาสิทธิบัตรทองแต่เดิม เมื่อผู้ใช้บริการประสงค์จะขอจ่ายเงินเพิ่มเพื่อรับบริการบางอย่างเพิ่มเติมกลับไม่สามารถทำได้ และเมื่อทางโรงพยาบาลทำเรื่องเบิกจ่ายไปยัง สปสช.ก็ถูกตีกลับให้ต้องคืนเงินแก่ผู้ใช้บริการอีก เท่ากับเป็นการบังคับให้ประชาชนต้องรับบริการตามมาตรฐาน ‘ขั้นต่ำ’ ตามที่กำหนดไว้

นิมิตร์มองว่า คำอธิบายเช่นนี้เองที่เป็นปัญหา เพราะตามกฎหมายเดิมไม่มีคำว่า ‘สิทธิพื้นฐาน’ เนื่องจากการรักษาทุกโรคคือสิทธิประโยชน์ของประชาชน และสิทธิประโยชน์ถูกกำหนดตามความจำเป็นต่อการดูแลรักษาอย่างเท่าเทียมกัน

นิมิตร์อธิบายย้อนไปโดยแบ่งเป็นการจ่ายใน 3 ส่วนคือ

1. ในกรณีผู้ป่วยนอก งบเหมาจ่ายรายหัวประมาณ 1,400 บาทที่โอนให้โรงพยาบาลอยู่แล้ว โดยโรคของผู้ป่วยนอกเป็นโรคที่เจอได้ทั่วไปในทุกท้องถิ่น โรงพยาบาลก็จะมียาที่อยู่ในบัญชียาหลักที่พร้อมจะรักษาได้ตามงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวนี้
   
2. ส่วนโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง ความดันสูง ที่ประชาชนต้องมารับยาต่อเนื่อง ส่วนนี้จะมีกองทุนเฉพาะมาจ่ายให้โรงพยาบาล โรงพยาบาลไหนมีผู้ป่วยโรคกลุ่มนี้มากก็มาเบิกจากกองทุนนี้ เพื่อไม่ให้ค่าใช้จ่ายส่วนนี้กลายเป็นภาระกับทางโรงพยาบาล
   
3. ส่วนผู้ป่วยใน ซึ่งมีโรคซับซ้อนต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานและรักษายาก เป็นส่วนที่โรงพยาบาลมองว่า ‘ไม่คุ้ม’ จากงบรายหัวที่ได้คนละ 8,350 บาท แล้วยังให้มีตัวคูณความยากในการรักษาและระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องนอนในโรงพยาบาลเข้าไปตามภาระงานที่เกิดขึ้น
   
4. ส่วนนี้ทางโรงพยาบาลสามารถเบิกเงินต่างหากมาที่กองทุนได้ แต่ว่าจะมีเกณฑ์ราคากลางของอุปกรณ์ทางการแพทย์แต่ละประเภทอยู่ว่าทางโรงพยาบาลจะเบิกได้เท่าไร เพราะอุปกรณ์เหล่านี้ถ้าให้โรงพยาบาลแต่ละแห่งแยกกันซื้อเองจะมีราคาแพง แต่ถ้าสามารถรวมความต้องการของโรงพยาบาลแต่ละแห่งเข้าด้วยกันแล้วซื้อทีเดียวก็จะทำให้ราคาต่อชิ้นถูกลงได้ และโรงพยาบาลไหนต้องการก็เบิกไปใช้ได้ทันที

อย่างไรก็ตาม ‘การร่วมจ่าย’ ไม่ได้เป็นแค่เรื่อง ‘เงิน’ นิมิตร์มองว่า เรื่องนี้ทำให้การรับสิทธิรักษาของประชาชนเกิด ‘หลายมาตรฐาน’ ขึ้นมาตามความพร้อมจ่ายของแต่ละคน ใครมีเงินมากก็ได้คุณภาพแบบพรีเมี่ยม แต่เขาคิดว่าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องคุณธรรมที่ประชาชนจะต้องได้รับสิทธิ์การรักษาในมาตรฐานเดียวกันเพื่อให้หายจากโรค

“ไม่ใช่ว่าฉันขอจ่ายเงินเพิ่มเพื่อรักษาฉันให้ดีกว่าคนที่มาใช้ตามสิทธิ ผมคิดว่าเราไม่ควรปล่อยให้ระบบเป็นแบบนั้น และทุกวันนี้ก็เกิดเรื่องแบบนี้ขึ้นแล้ว เช่น ถ้าคุณใช้สิทธิตามระบบคิวมันยาวนานเพราะโรคที่คุณเป็นยังพอรอได้ แต่ว่าถ้ามีกำลังพอจ่ายในราคาเท่านี้รักษาได้เลย มันไม่ใช่เพิ่งมี มันมีมานานแล้วประชาชนก็ต้องอยู่ในภาวะจำยอมถูกบังคับโดยอ้อม เวลาเราป่วยญาติเราป่วย พ่อแม่เราป่วยแล้วหมอมาพูดอย่างนี้ว่า มันรอได้รอไปก่อนเดี๋ยวรอคิวสักปีนึงเดี๋ยวค่อยมาผ่า แต่ถ้ามีเงินลูกหลานมีเงินจ่ายมาเลยเดี๋ยวหาคิวหาเตียงให้ เราจะปล่อยให้เป็นการคอรัปชั่นในเชิงระบบอย่างนี้เหรอ”

นิมิตร์ยังมองว่าการให้จ่ายเพิ่มแบบนี้ทำให้เกิดคำถามตามมาคือ เงินส่วนต่างที่เก็บเพิ่มมานั้นเป็นรายได้ที่เกิดขึ้นจากการใช้สถานที่ อุปกรณ์ และสาธารณูปโภคของรัฐ แล้วเงินที่จ่ายมาส่วนนี้จะต้องไปเข้าที่ไหนหรือที่ใคร

นอกจากนั้น อีกปัญหาที่เขาเห็นว่าจะเกิดตามมาอีกก็คือ คนทำงานหน้างานอย่างหมอและพยาบาลก็จะต้องเผชิญหน้ากับคนไข้หรือญาติคนไข้ เพราะต้องไปบอกว่าบริการอะไรบ้างที่ต้องจ่ายเงินเพิ่ม แต่คนที่อยากให้แก้กฎหมายไม่ได้ต้องมาเผชิญหน้ากับคนเหล่านี้ด้วยตัวเอง คำถามก็คือ คนทำงานหน้างานอยากจะเอาแบบนี้ไหม

ส่วนสำหรับผู้ป่วยหรือญาติเอง ถ้าบอกว่าบริการไหนเป็นสิทธิประโยชน์พื้นฐาน แล้วอะไรที่เกินจากนี้จะต้องจ่ายเงิน ก็จะเกิดคำถามว่า โรคที่ตัวเองหรือญาติเป็นอยู่นี้แค่รักษาตามสิทธิได้หรือไม่ หรือว่าต้องจ่ายเพิ่มถึงจะพอ ทำให้ประชาชนต้องเกิดความวิตกกังวล ไม่แน่ใจอยู่ตลอดเวลา

“โจทย์อยู่ตรงนี้ เพราะฉะนั้นผมคิดว่าต้องส่งเสียงให้ประชาชนรับรู้ว่า เราต้องลุกขึ้นมาปกป้องสวัสดิการถ้วนหน้าของเรา เรื่องการรักษาพยาบาลคือสวัสดิการที่สำคัญและจำเป็น”

รวมกองทุนจะเป็นทางออกได้หรือไม่

นอกจากนี้ปัญหาเรื่องการบริหารจัดการกระจายงบประมาณให้กับโรงพยาบาลต่างๆ ก็เป็นฐานที่จุดประเด็นเรื่องร่วมจ่ายนี้ขึ้นมา

ข้อเสนอหนึ่งที่เคยมีการเสนอมายาวนานแล้วคือ การรวมสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลของ 3 กองทุนเข้าด้วยกัน ได้แก่ กองทุนบัตรทองที่อยู่กับ สปสช., กองทุนประกันสังคมอยู่กับสำนักงานประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่อยู่กับกรมบัญชีกลาง โดยหลายฝ่ายมองว่าสามารถลดค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการ และยังทำให้การบริหารจัดการสิทธิในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลของประชาชนทัดเทียมกัน

“ความฝันสูงสุดเลยที่อยากเห็นการรวมเป็นระบบเดียว บริหารจัดการอันเดียว จ่ายราคาเดียว เราไม่ควรจะต้องจ่ายค่าบริหารจัดการให้กับระบบที่แยกกันอยู่”

นิมิตร์มองว่า สิทธิประโยชน์ที่มีอยู่เป็นสิทธิที่สำคัญและจำเป็นสำหรับทุกคน และจะทำให้ราคาที่จะต้องจ่ายในการรักษาแต่ละโรคของแต่ละสิทธิอยู่ในราคาเดียวกัน เป็นการใช้งบประมาณที่มาจากภาษีประชาชนได้ประโยชน์สูงสุด

“วิธีคิดนี้ไม่ใช่การไปลดทอนสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนแต่ละกลุ่มได้รับอยู่ คุณได้รับบริการแบบไหน รักษาโรคอะไรคุณยังได้รับแบบเดิมอยู่ ผมพูดอยู่เสมอว่าวิธีการรวมกองทุนไม่ได้ไปลดทอนสิทธิประโยชน์ของราชการ ราชการก็ยังได้ไปรักษาทุกที่แบบเดิม ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรก็แล้วแต่ อันเดียวที่จะเปลี่ยนไปก็คือ จะมีระบบใหม่มาจ่ายค่ารักษาซึ่งเขาจะต่อรองค่ารักษาได้”

นิมิตร์อธิบายว่า แต่เดิมสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการสามารถเบิกได้เต็มจำนวนเงิน เช่น ค่ารักษาออกมา 1,200 บาท ก็สามารถเบิกกับกรมบัญชีกลางได้ 1,200 บาท แต่ถ้าเอามาบริหารจัดการใหม่ก็จะต้องมาตรวจสอบดูว่าการรักษาที่เกิดขึ้นนั้นถึง 1,200 บาท จริงหรือไม่ หรือว่าจริงๆ แล้วแค่ 1,000 บาท เพราะจะต้องไปดูว่ายาที่ใช้ชาร์จแพงเกินไป หรือมียาชนิดเดียวกันในยี่ห้อที่ราคาถูกกว่าหรือเปล่า ไปจนถึงเครื่องมือแพทย์หรือวัสดุอุปกรณ์ที่จะใส่เข้าไปในร่างกายถูกซื้อมาในราคาที่แพงเกินจากเกณฑ์หรือไม่ หรือซื้อมาถูกเบิกแพง จะมีกลไกตรงกลางมาตรวจสอบราคา ซึ่งกลไกนี้มีอยู่ในสิทธิบัตรทองกับประกันสังคมอยู่แล้ว เพราะภายใต้กรมบัญชีกลาง ไม่ได้มีกำลังมากพอจะมากำกับการเบิกจ่ายตรวจสอบทุกใบเสร็จ ทำให้งบค่ารักษาพยาบาลข้าราชการสูงขึ้นทุกปี กรมบัญชีกลางเองนี้ก็เริ่มรับมือไม่ไหวแล้วและกำลังหาทางแก้อยู่

เมื่อแตะไปที่สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็มักจะเจอแรงต้านจากข้าราชการ ซึ่งนิมิตร์ยืนยันว่าข้อเสนอรวมกองทุนไม่ได้เป็นการไปลดสิทธิ์รักษา แต่เป็นการเข้าไปจัดการระบบเบิกจ่ายเงินเท่านั้น

อย่างไรก็ดี เรื่องนี้ก็ไม่ได้มีแค่แรงต้านจากฝ่ายข้าราชการเท่านั้น ยังมีแรงต้านจากโรงพยาบาลใหญ่ด้วย เพราะการเบิกจ่ายจากสิทธิของข้าราชการก็ทำให้โรงพยาบาลที่มีข้าราชการมาใช้บริการเยอะ ทางโรงพยาบาลระบุว่าการเบิกจ่ายจากสิทธิของข้าราชการกลายเป็นรายได้ที่มาเกลี่ยกับค่าใช้จ่ายที่เกิดจากสิทธิอื่นๆ

นิมิตร์ยังเห็นว่า ปัญหานี้ยังทำให้เกิดปัญหาเงินเฟ้อในระบบสาธารณสุข จากการกำหนดการเบิกจ่ายได้ไม่เท่ากันของแต่ละกองทุน จึงควรต้องปฏิรูประบบจัดการกองทุนและการรวมกองทุนกันก็จะทำให้เงินค่ารักษาต่อหัวของคนในกองทุนบัตรทองกับกองทุนประกันสังคมสูงขึ้นตามไปด้วย

เขามองว่า เรื่องนี้คุยกันมาไม่ต่ำกว่า 15 ปีแล้ว ต้องการนักการเมืองที่มองเห็นภาพรวมของงบสุขภาพของทุกระบบ แล้วมาตัดสินใจเคาะ เพราะถ้าปล่อยให้เรื่องนี้อยู่ในมือข้าราชการก็จะยังอยู่ในวังวนไม่ไปไหน

โครงสร้างบอร์ด สปสช. ที่จะถูกเปลี่ยน

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กำหนดโครงสร้างของบอร์ด สปสช. จำนวน 30 คน

• กรรมการโดยตำแหน่ง อย่างรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงต่างๆ รวม 9 คน ผู้แทนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 4 คน
  
• สัดส่วนองค์กรภาคประชาสังคมหรือ NGO  5 คนโดยคัดเลือกจากองค์กร 9 ด้านคือ เด็กและเยาวชน, ผู้หญิง, ผู้สูงอายุ, คนพิการและป่วยจิตเวช, ด้านผู้ป่วยเอชไอวี, ผู้ใช้แรงงาน, ชุมชนแออัด, เกษตรกร และชนกลุ่มน้อย
  
• สัดส่วนผู้ประกอบอาชีพด้านสาธารณสุข 5 คน มาจากแพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา สมาคมโรงพยาบาลเอกชน
  
• สัดส่วนผู้ทรงคุณวุฒิ 7 คน เป็นกลุ่มผู้เชี่ยวชาญที่คณะรัฐมนตรีแต่งตั้งจาก 7 ด้านคือ ประกันสุขภาพ การแพทย์และสาธารณสุข การแพทย์แผนไทย การแพทย์ทางเลือก การเงินการคลัง กฎหมาย และสังคมศาสตร์

ร่าง พ.ร.บ.สำหรับรับฟังความคิดเห็นในการจัดสัมมนาของคณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา กำหนดโครงสร้างบอร์ด สปสช. 31 คน ได้แก่

• กรรมการโดยตำแหน่ง อย่างรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แต่กลุ่มปลัดกระทรวงต่างๆ ลดเหลือแค่ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข 1 คน
• ผู้อำนวยการสำนักงบประมาณยังอยู่เหมือนเดิม มีการเพิ่มอธิบดีกรมบัญชีกลาง เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม และอัยการสูงสุดเข้ามารวม 3 คน
• องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอยู่เหมือนเดิม 4 คน
• ตัดสัดส่วนองค์กรภาคประชาสังคม 5 คนออก
• เพิ่มผู้แทนเขตสุขภาพเพื่อประชาชน 5 คนคัดจาก 13 เขต
• ลดผู้แทนผู้ประกอบอาชีพด้านสาธารณสุขอีก 3 คน
• เพิ่มผู้แทนหน่วยบริการ 9 คน หรือก็คือผู้แทนผู้อำนวยการโรงพยาบาลประเภทต่างๆ
• ลดผู้ทรงคุณวุฒิเหลือ 4 คน คือ การแพทย์และสาธารณสุข ด้านเศรษฐศาสตร์สุขภาพหรือวิทยาการประกันภัย ด้านกฎหมาย และด้านการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคด้านการแพทย์และการสาธารณสุข